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近年来，公司创新引进智能科技，创立“直播+录播+面授”的融合教学模式，开设3D仿真教学、VR实景课堂助力学习，以智能题库和学员学习大数据为基础，以核心师资为标准，实行全*统一化教学服务管理，使全员共享优质教学服务。

乡村全科助理医师技能考试病史采集知识点梳理

腹 痛：

饮酒后腹胀腹痛，呕吐一*天

一、问诊内容

（一）现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

①发病诱因，与饮食的关系

②疼痛的性质、特点、有无放射，与饮食、呼吸、体位的关系

③有无发热，发热规律和程度，与疼痛的关系，有无寒战

④伴随症状：发作时有无呕吐、腹泻、黄疸等症状

⑤二便、饮食、睡眠

⑥缓解方式与效果

2、诊疗经过

①是否到医院就诊？做过哪些检查（血尿便常规，血生化，B超）？

②治疗用药情况及疗效

（二）相关病史

1、有否药物过敏史

2、相关病史：溃疡病或慢性胆囊炎和胃炎史，腹部手术史，心血管疾病史

二、问诊技巧

（一）条理性强、能抓住重点（二）能够围绕病情询问

关 节 痛：

50多岁突发右一跖趾关节肿痛8小时

一、问诊内容

（一）现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

①发作诱因：开放性关节损伤受凉、季节

②疼痛性质，全身其它关节疼痛情况，关节活动障碍

③疼痛缓解因素

④起病急缓、持续时间，有无发热、皮疹

⑤二便、睡眠、饮食、体重变化

2、诊疗经过

①关节痛经过何种治疗，效果如何

②相关检查：双膝X线片结果，化验

（二）相关病史

1、有无药物过敏史

2、有无结核病史及风湿病史

二、问诊技巧

（一）条理性强、能抓住重点

（二）结合病情询问

多 尿：

男性，40岁，l个月来多尿伴多食。

评分要点：

一、问诊内容

（一）现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

①诱发因素及有无

②每日尿量多少，多尿是否伴口渴多饮，尿量增加是先于饮水增加还是饮水增加先于尿量增加，是否应用过利尿剂，以便于了解和鉴别多尿原因

③每日进食量增加情况，进食量与体重下降和多尿的相关性如何

④发病以来睡眠及大便情况

⑤体重下降多少？是否明显？饮食每日多少？比平时增加多少？体重与饮食的关系

2、诊疗经过

①发病以来是否到医院看过，曾作过哪些检查(特别是血糖和尿糖检查)。

②曾做过哪些治疗，疗效如何。

（二）相关病史

1、药物过敏史。

2、与该病相关的其他病史既往结核、肿瘤、肝肾病史，平时饮食习惯及家族遗传史。

二、问诊技巧

（一）条理性强、能抓住重点（二）能够围绕病情询问

尿频、尿急、尿痛：

女性，60岁，反复尿频、尿急、尿痛半年

一、问诊内容

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

①自我感觉，尿频程度，间断发作？持续发作？进行性加重？

②以前有无类似发作，外阴炎、阴道炎等妇科疾病？平时卫生习惯如何？

③是否伴有肉眼血尿、脓尿、乳糜尿、发热、消瘦、腰痛、肾绞痛等

④饮食、二便、睡眠、体重变化

2.诊疗经过

①是否到医院看过？作过哪些检查，尿常规、B超、肾功能等重要检查？

②当时的诊断，治疗方案，服用过何种药物？效果如何？复查是否好转？

（二）其他有关病史

1、药物过敏史

2、与该病有关的其病史：尿路手术、外伤、结核病、糖尿病及妇科病史、泌尿系感染或畸形史、尿路结石病史、神经系统外伤史。

二、问诊技巧

（一）条理性强、能抓住重点（二）能够围绕病情询问

血 尿：

患者男性，33岁，急性腰痛、血尿半天

评分要点：

一、问诊内容

（一）现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

①是否进食引起红色尿的药物、食物，是否与月经、外伤等有关

②是否全程血尿及血尿的颜色和尿量等

③伴随症状：排尿困难或中断、膀胱刺激征、发冷发热、肾区包块、疼痛有无放射等，有无浮肿

④食欲、睡眠、体重变化等一般情况

2、诊疗经过

①是否到医院看过，作过哪些检查？包括尿常规、KUB（泌尿系平片）等

②治疗用药情况？

（二）相关病史

1、是否有药物过敏史

2、与该疾病有关的其他病史：泌尿系疾病史、外伤史、结核病史等

二、问诊技巧

（一）条理性强、能抓住重点（二）能够围绕病情询问

咳嗽、咳痰：

男性，20岁，反复咳嗽、咳痰1年，咳大量脓痰1周

评分要点：

一、问诊内容

（一）现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

①病诱因

②有无发热，热型、具体体温、有无寒战

③咳痰量，痰的性状

④有无关节痛、皮疹及皮肤黏膜出血点

⑤二便、睡眠、饮食

2、诊疗经过

①是否到医院就诊？做过哪些检查？

②治疗用药情况，病情演变过程

（二）相关病史

1、有否药物过敏史

2、既往有无类似发作，患过什么疾病

二、问诊技巧

水 肿：

活动后气喘2年，双下肢水肿7天，即往风心病20年

一、问诊内容

（一）现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

①气喘、水肿发生的诱因、缓急，持续时间、发作的情况和缓解的方法

②胸痛的部位、性质、持续时间（持续性或发作性）与呼吸及体位的关系

③有无发热，具体体温、热型，有无盗汗

④伴随症状：有无咳嗽、咳痰、咯血

⑤发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

2、诊疗经过

①是否到医院看过，作过哪些检查？②治疗用药情况？

（二）相关病史

1、是否有药物过敏史

2、与该疾病有关的其他病史：既往结核病史和结核接触史、糖尿病史、慢性呼吸系统疾病史、下肢静脉血栓形成、口服避孕药史等。

二、问诊技巧

便 血：

一、问诊内容

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：有无劳累、精神紧张，有无进食不洁或刺激性食物，有无饮酒、服用药物。

（2）便血：发生频度及持续时间、颜色、量，血中是否混有黏液、脓液和粪便。

（3）伴随症状：有无腹痛及其程度、部位，有无腹胀、腹泻、便秘，有无里急后重。有无发热、头晕、心悸，恶心、呕吐。

2.诊疗经过

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、粪常规及培养、结肠镜检查等。

（2）治疗情况：是否用过抗菌药物等治疗，疗效如何？

（二）其他相关病史

1.有无药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史：有无细菌性或阿米巴痢疾、结核病、炎症性肠病、痔、肠息肉病史。月经史。有无结肠癌家族史等。

二、问诊技巧

发 热：

发热，咳嗽，咳痰，腹痛1天

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：有无受凉、淋雨、疲劳、饮食不洁等。

（2）发热的特点：有无寒战，有无自测体温，高体温多少，体温有无波动变化；起病来咳嗽的特点（干咳、湿咳、刺激性）有无声音嘶哑；咳痰，痰的颜色，量，黏稠还是稀薄；腹痛的部位、疼痛性质（钝痛、锐痛）与呼吸、体位有无关系。

（3）伴随症状：有无咯血、咳痰；有无合并呼吸困难（喘息、气促），有无心悸、心慌、下肢水肿，意识障碍等表现。

（4）发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化。

2.诊疗经过

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如胸片、肺功能等。

（2）治疗情况：有无使用抗生素、糖皮质激素、支气管舒张剂等，疗效如何？

（二）相关病史

1.有无药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史：既往有无其他慢性呼吸系统疾病史，如肺结核、支气管扩张等。有无高血压、心脏病史。吸烟的具体情况（时间、量）。职业史。

腹泻与便秘：

腹泻X天

病史采集：

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：有无进食油腻食物、饱餐、饮酒、服用药物，有无剧烈运动。

（2）腹痛：性质、程度，有无放射及转移，加重或缓解因素。

（3）腹泻：次数，大便性状，颜色，量，加重或缓解因素。

（4）伴随症状：有无寒战、发热、胸闷、胸痛，有无反酸、烧心、恶心、呕吐，有无头晕、心悸。

2.诊疗经过

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、血淀粉酶检查，心电图，腹部B超或X线片。

（2）治疗情况：是否禁饮食、用过止痛药物治疗，疗效如何。

3.一般情况

近期饮食、睡眠、小便及体重变化情况。

（二）其他相关病史

1.有无药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史：有无类似发作史。有无心血管疾病、消化性溃疡、胆囊炎、胆石病、肾结石病史，有无外伤、手术史。

意 识 障 碍：

病史采集：患者男性，70岁，意识障碍7h，被家属送院治疗

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：近期有无精神和行为异常，有无大量饮酒，有无接触毒物及服用特殊药物。

（2）周围环境：有无药物、空药瓶、遗书。

（3）意识障碍：程度、发生的经过及变化情况。

（4）呕吐：次数、量，呕吐与进食的关系，有无恶心，是否为喷射状呕吐，呕吐物的性状及有无其他气味。

（5）伴随症状：有无流涎、多汗、腹泻，有无肌肉震颤，有无大小便失禁，有无头部受伤。

2.诊疗经过

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、肝肾功能、血糖、留血或呕吐物送毒理检查。

（2）治疗情况：是否用过阿托品、胆碱酯复活药治疗，疗效如何。

3.一般情况：近期饮食、睡眠情况。

（二）其他相关病史

1.有无药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史：有无心脑血管疾病、肝肾疾病、糖尿病病史。有无外伤史，生活状况，有无烟酒嗜好。有无精神疾病病史。

心 悸：

病史采集：患者，男，双下肢水肿6h，心悸1h急诊就诊。

一、问诊内容

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：有无劳累、情绪紧张、感染、有无剧烈运动、饮酒、喝浓茶或咖啡。

（2）水肿：发生的缓急、程度，是否为凹陷性及对称性，有无颜面部水肿，加重或缓解因素。

（3）心悸：发作方式、持续时间、频率，加重或缓解因素。

（4）伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰、咯血，有无胸闷，有无晕厥，有无少尿。

2.诊疗经过

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：心电图、动态心电图、胸部X线片、超声心动图。

（2）治疗情况：是否用过利尿剂治疗，疗效如何。

3.一般情况发病以来饮食、睡眠、大便及近期体重变化情况。

（二）其他相关病史

1.有无药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史：有无高血压、反复上呼吸道感染、心律失常、肾脏病史，有无外伤及手术史。

恶心与呕吐：

病史采集：男性，腹胀5天，剧烈呕吐5h，急诊就诊

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：有无剧烈运动、突然改变体位、用力排便。

（2）腹胀：性质、程度、持续时间，有无放射，与体位的关系，加重或缓解因素。

（3）呕吐：次数、量，呕吐物性状、气味，呕吐与恶心的关系。

（4）伴随症状：有无寒战、发热、头晕、心悸、大汗、腹泻。

2.诊疗经过

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：腹部B超、血常规。

（2）治疗情况：是否用过止痛药、止吐药治疗，疗效如何。

3.一般情况：发病以来精神状态、饮食及小便情况。

（二）其他相关病史

1.有无药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史：有无胃肠道疾病病史，有无腹部手术史。

呼 吸 困 难：

病史采集：呼吸困难，头痛。

一、问诊内容

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：有无劳累、受凉、精神紧张及睡眠障碍。

（2）头痛：部位、性质、程度，出现的缓急及持续时间，与血压的关系，加重或缓解因素。

（3）呼吸困难（气短）：程度，发病缓急，是吸气性还是呼气性，加重或缓解因素（与活动及体位的关系）。

（4）伴随症状：有无咳嗽、咯血、咳粉红色泡沫痰，有无乏力、头晕、意识改变及肢体活动障碍。有无心悸、胸痛，有无双下肢水肿。

2.诊疗经过

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：心电图、胸部X线片、肝肾功能。

（2）治疗情况：是否用过降压药物治疗，疗效如何。

3.一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

（二）其他相关病史

1.有无药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史，有无慢性肾病、糖尿病病史，有无烟酒嗜好，有无高血压家族史。

眩 晕：

病史采集：车祸后头晕，伴意识障碍；3h后恢复意识

（一）现病史：

（1）针对头晕本身问诊

1）病因诱因：询问患者是否有出血、伤口，头颅外伤。

2）主诉相关：车祸时冲撞部位，患者意识恢复程度。

3）伴随症状：是否伴有头晕、鼻出血等。

4）全身状态：是否有发热，大便情况，尿量是否减少。

（2）诊疗经过问诊：

1）来诊前是否到其他医院就诊？是否做过头颅CT，胸部X线，血尿常规，结果如何？

2）用过哪些药物治疗，是否注射过抢救药物，效果如何？

（二）既往史：

（1）相关病史：有无结核、肿瘤、糖尿病病史，有无传染病接触史。

（2）有无药物、食物过敏史、外伤及手术史。

（3）有无相关遗传病史。