健康管理师考试重点考点：健康保险的风险

1.健康风险的定义及分类
风险是指某种损失发生的不确定性。健康风险是世间存在的若干风险中直接作用于人的身体、影响人的健康的一种风险。
被保险人的健康风险可以归为三类：
①一旦*去医院就医，可能产生巨额医疗费用而无力承受的风险;
②工作能力的丧失或降低，不能从事任何工作，或者*改变工作，从而带来收入损失并可能导致健康状况恶化的风险;
③生活不能自理，可能导致无法承受高额护理费用而使健康状况恶化的风险。

2.健康保险的风险特点
(1)不确定性;(2)多发性;(3)长期性。
3.健康保险发展的主要影响因素
(1)健康保险信息的非对称性;(2)健康保险需求的特殊性;(3)疾病风险的高度。
4.健康保险的风险因素
健保险的风险因素主要分为内在风险因素和外在风险因素。
(1)内在风险因素主要是指因为保险公司企业经营管理不规范、不严格所带来的风险，体现在业务流程上，就是产品设计、承保以及理赔过程中的一系列风险。
(2)外在风险主要是指来自于投保方的风险、开放保险市场带来的风险以及社会经济环境变化所导致的经营风险，主要包括投保方逆选择和道德风险、医疗机构风险、社会环境风险、市场风险等。
5.风险管控的定义及主要目标
风险管理是一个组织或个人用以降低风险负面影响(消极结果)的决策过程。
(1)专业的风险管控而言，一般包括目标设定、风险识别、风险评价、识别和评价可选方案、选择方案、实施方案和监督管理等环节。
(2)对商业健康保险公司控制风险的过程来说，主要包括公司经营的对内外风险影响程度进行评价、排序和制订管理控制目标和体系。
6.健康保险风险控制方法
(1)商业健康保险风险控制的传统方法如下：
①条款设计时的风险控制;
②核保时的风险控制;
③理赔时的风险控制;
④对风险转移的方法一再保险。
(2)健康保险风险控制方法的新进展：
①对医疗行业，保险公司除了利用*性的医疗服务数据与医疗机构
协商确定合理医疗服务价格外，还广泛采用以下风险控制措施：
1)医疗服务利用审查
2)第二诊疗意见
3)医疗服务监测
②医疗服务补偿方式
③无赔款优待和其他利润分享措施
④健康管理机制
⑤管理式医疗