实践技能考点之肋：门、直肠良性病变

肋：门、直肠良性病变

一、肛周脓肿

【诊断】

1.肛门周围脓肿 局部持续性跳痛，排便加重，脓肿表浅，全身症状不明显。初起时局部红肿、发硬、压痛，脓肿形成则波动明显，如未及时治疗可自行破溃形成瘘。

2.坐骨直肠窝脓肿 较常见。脓肿较大较深，症状较重，全身可发热，畏寒，局部呈持续性胀痛而逐渐加重为跳痛，排便可加重，有时出现排尿困难和里急后重症。肛周可出现红肿、压痛，直肠指检可扪及柔软有波动、压痛的肿块，穿刺可抽出脓液。

3.骨盆直肠窝脓肿 位置较深，全身症状更明显而局部症状轻，有持续高热、头痛、恶心等，局部肛门坠胀，便意不尽，排尿不适等。检查肛周区无异常发现，指检在直肠侧壁外有隆起肿块或波动感，依靠穿刺抽脓确诊。

【鉴别诊断】

需要与肛门、直肠的其他良性病变进行鉴别诊断。

【进一步检查】

1.血常规、粪帝规、尿常规。

2.直肠指诊和肛镜检查。

3.必要时做肛管超声或CT检查。

【治疗原则】

1.非手术治疗 应用抗菌药物;热水坐浴;局部理疗;口服缓泻药以减轻病人排便时疼痛。

2.手术治疗 一旦确诊为脓肿，多需手术切开引流。

二、肛瘘

【诊断】

1.病史 多数病人有肛管直肠周围脓肿切开引流或自行破溃史。

2.肛门视诊 观察瘘外口的位置、数目、距肛缘的距离，以及瘘外口周围有无红肿、分泌物。

3.肛管直肠指检 自瘘外口至肛管可扪及条索状物，即瘘管，挤压瘘管时可见脓性分泌物从瘘外口溢出，并有疼痛。

【鉴别诊断】

需要与肛门、直肠的其他良性病变进行鉴别诊断。

【进一步检查】

1.肛门镜检查 注射亚甲蓝以了解瘘内口的大概位置。

2.探针检查 可以探明瘘管的走行及瘘内口的位置。

3.瘘管造影 以了解瘘管的走行及其与邻近脏器的关系。

【治疗原则】

1.非手术治疗 包括局部理疗、热水坐浴，只适用于脓肿形成初期及术前准备。

2.手术治疗

(1)挂线疗法 用于单纯性高位肛瘘。

(2)瘘管切开术 用于单纯低位肛瘘。

(3)肛瘘切除术 用于单纯低位肛瘘。

三、肛裂

【诊断】

1.疼痛 肛裂的主要症状是排便时肛门有烧灼样或刀割样疼痛，排便后由于内括约肌痉挛又产生剧痛，持续时间较长。

2.便秘 肛裂引起的排便时及排便后疼痛常使病人惧怕排便而致便秘，便秘又加重肛裂，形成恶性循环。

3.出血 排便时肛裂溃疡面受损，常有少量出血，鲜红色，覆盖于粪便表面或沾染便纸，偶有滴血，大出血者少见。

4.肛门视诊 将肛门皮肤向两侧分开，可见“三联症”，即肛管皮肤纵向梭形溃疡，基底较深，肛裂下缘有皮垂(哨兵痔)，上缘齿状线处有肛乳头肥大。明确肛裂后不宜做肛门直肠指检和肛门镜检查，以免引起难以忍受的剧痛。

【鉴别诊断】

需要与肛门、直肠的其他良性病变进行鉴别诊断。

【治疗原则】

1.非手术治疗

(1)多进食蔬菜、水果和富含膳食纤维的食物，保持大便松软、通畅，口服缓泻药，防治大便干燥。

(2)局部温水坐浴，保持局部清洁，缓解内括约肌痉挛。

(3)局麻下适当用力使肛管逐渐扩张至4～5指，并维持5min.解除肛门括约肌痉挛。但要注意，扩肛轻则无效，过重可导致肛门失禁。

(4)必需时给予镇静药或止痛药止痛。

2.手术治疗 包括肛裂切除术、内括约肌切断术。

四、痔

【诊断】

1.便血 是内痔及混合痔较常见的症状。便血一般发生于排便过程中，无疼痛感，血色鲜红，可呈滴血、喷射状或便纸上染血，与粪便不相混，便后出血自行停止。常因粪便干燥、饮酒、进食刺激性食物及劳累而诱发便血。反复便血有时可引起贫血。

2.内痔脱出 内痔的主要临床表现是出血和脱出。

3.疼痛或不适 血栓性外痔伴有剧烈疼痛。内痔一般无疼痛，但伴有感染、糜烂和血栓形戍或绞窄、嵌顿时，即可出现疼痛或不适。

4.瘙痒、溢液。

【鉴别诊断】

需要与肛门、直肠的其他良性病变进行鉴别诊断。较重要的是与直肠占位性病变鉴别。

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