实践技能考点之腹部闭合性损伤

【诊断】

1.有腹部外伤史。

2.症状

(1)腹痛 伤后有持续难以忍受的剧痛，即说明腹腔内有严重损伤。

(2)恶心、呕吐、腹胀 空腔脏器破裂、内出血均可刺激腹膜，引起反射性恶心、呕吐。

(3)休克表现 如果伤及内脏，则随着出血量的增加，脉搏又逐渐加快，变弱，血压也随之下降，较后出现休克。

(4)腹膜刺激征 除单纯脾破裂对腹膜刺激轻外，其他腹内脏器伤有较明显的腹部压痛、反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征。压痛较明显处常是损伤所在部位。

(5)肝浊音界消失 肝浊音界消失多表示空腔脏器破裂，气体进入腹腔形成膈下积气。

(6)移动性浊音 伤后早期出现移动性浊音是腹内出血或尿外渗的依据。

(7)肠鸣音减弱或消失 早期由于反射性肠蠕动受抑制，晚期由于腹膜炎肠麻痹致肠鸣音减弱或消失。

【鉴别诊断】

腹部创伤不论是开放伤或闭合伤，均应确定以下三点。

1.有无内脏损伤 详细了解受伤史，重视生命体征监测，注意有无休克征象以及全面而有重点的体格检查。当有以下情况时之*时，应考虑有腹内脏器损伤。

(1)早期出现休克征象者(尤其是出血性休克)。

(2)有持续性剧烈腹痛、恶心、呕吐和腹胀等症状者。

(3)明显的腹膜刺激征者。

(4)有移动性浊音，肝浊音界消失和肠鸣音减弱或消失等表现者。

(5)有呕血、尿血或便血者。

(6)直肠指诊在直肠前壁有触痛、波动或指套有血迹者。

(7)受伤当时临床症状不明显，但以后逐渐加重者。

2.哪个脏器损伤 可根据疼痛和压痛的部位来判断是哪个脏器损伤。实质脏器的损伤主要表现为内出血，腹膜刺激症状不明显。空腔脏器的损伤主要表现为腹膜炎，出现剧烈腹痛、恶心、呕吐，全腹有明显的压痛、反跳痛利肌紧张，肝浊音界消失，肠鸣音减弱或消失，白细胞增多等征象。

3.是否有多发性损伤 各种多发损伤可归纳为以下几种情况。

(1)腹内某一脏器有多处破裂。

(2)腹内有一个以上脏器受到损伤。

(3)除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤。

【进一步检查】

1.实验室检查 腹内有实质性脏器破裂而出血时，红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值可见下降，白细胞计数则略见升高;空腔脏器破裂时，白细胞计数可明显上升;胰腺损伤时，血尿淀粉酶数值多有升高;尿常规检查有助于发现有无泌尿系的损伤。

2.腹部B超检查 了解肝、脾等实质脏器的外形、大小，可估计腹腔积液量。

3.放射线检查 如条件允许均应行胸、腹部的X线平片检查。胸部平片可观察到下位肋骨骨折。腹部平片可观察到膈下积气.某些脏器的大小、形态和位置的改变。还可行选择性动脉造影，对内脏出血的部位有一定的诊断价值;尿道膀胱造影可帮助诊断尿道膀胱损伤。

4.腹部CT检查 对实质脏器损伤的诊断帮助较大，主要用于肝、脾、肾、胰腺及腹膜后间隙。

5.诊断性腹腔穿刺及灌洗术 对诊断腹腔内脏有无损伤和确定哪一类脏器的损伤有很大价值。

【治疗原则】

1.非手术治疗

(1)适应证

①经各项检查未能确定有无腹内脏器损伤，而患者生命体征尚平稳者。

②诊断明确的轻度单纯性腹内实质脏器损伤，患者生命体征平稳。对于该类患者应严密观察生命体征和腹部体征，定期进行各项实验室检查，必要时可反复腹穿和CT检查。

(2)治疗措施 输血补液抗休克;禁饮食，持续胃肠减压;应用广谱抗生素防治感染;对症处理和支持治疗。

2.手术治疗 腹腔内脏损伤须进行剖腹探查术，术中按脏器实际损伤的情况进行处理，原则如下。

(1)肝脏损伤 肝破裂的处理原则是彻底清创，确切止血、通畅引流。根据肝破裂范围，可采用不同的处理方法。

(2)脾脏损伤 脾破裂一经诊断，原则上应紧急手术处理，手术方式根据脾破裂的程度和范围采用脾切除术或各种保脾手术。

(3)胰腺损伤 胰腺小损伤，胰管未损伤，可缝合修补;胰腺断裂伤，胰管已断裂者，则按损伤部位而定。术后腹腔内应放置双腔管负压吸引。

(4)十二指肠损伤 十二指肠裂口不大时，可横行修补;裂口较大而不能修补时，可覆盖一段空肠于破裂处，并将裂口边缘缝在空肠壁;如肠管完全断裂，可闭合断裂，另做胃空肠吻合。

(5)胃损伤 胃裂伤原则上采用缝合修补，广泛的挫裂伤而修补困难时，可施行胃部分切除术。

(6)胆囊和胆总管损伤 胆囊或胆道损伤后，可根据伤情做胆囊切除术、胆总管吻合术或胆总管引流术。

(7)小肠损伤 小肠破裂的诊断一旦成立，应立即进行手术治疗，术式以简单修补为主。损伤严重时，则宜采用部分小肠切除吻合术。

(8)结肠损伤 除少数裂口小，腹腔污染轻的病人，可考虑一期修补或一期切除吻合外，大部分病人均需先采用肠造口术或肠外置术处理。

(9)直肠损伤 直肠上端破裂应剖腹进行修补，同时施行乙状结肠双筒造口术。下段直肠破裂时，应充分引流直肠周围间隙以防感染扩散，同时也应施行乙状结肠造口术直至伤口愈合。

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