健康管理师考点整理分享

一、健康保险的定义和分类

（一）疾病保险

1.定义：疾病保险是指以约定疾病的发生为给付保险金条件的人身保险。

2.重大疾病保险：重大疾病是指严重的、可能造成死亡的、或显著加速生存者提前死亡的、直接影响生存、工作能力和生活能力的特定疾病。

3.分类：根据保险期限的不同，可分为一年期重大疾病保险、定期重大疾病保险和终身重大疾病保险；根据是否独立存在，可分为以主险形式存在的重大疾病保险和以附加险形式存在的重大疾病保险；根据投保人群的性质，可以分为全体重大疾病保险和个人重大疾病保险；根据不同的人口属性，还可分为少儿重大疾病保险、女性重大疾病保险和男性重大疾病保险。4.根据保险责任的不同，重大疾病保险主要分为纯疾病*型和疾病*与死亡*结合型。

二、医疗保险

1.定义：医疗保险是指以约定医疗行为的发生为给付保险金条件，为保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供*的保险。

2.特点：

（1）医疗保险的保险金的给付条件是以医疗行为的发生或医疗费用支出作为依据，与疾病诊断不直接相关；

（2）医疗保险产品具有不同的分类方法。按照保险金的给付性质，医疗保险可分为费用补偿型，医疗保险和定额给付型医疗保险。按照*责任范畴，医疗保险可分为基本型医疗保险和补充型医疗保险。补充型医疗保险是指与社会基本医疗保险制度相互衔接的一系列商业医疗保险产品，是构建*多层级医疗保健制度的重要组成部分，目的是对社会基本医疗保险费用补偿不足部分进行有效的二次补偿。

（3）医疗保险风险因素多，经营管理复杂。

三、失能收入损失保险

1.定义：失能收入保险是指以因约定疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供*的保险。失能收入损失，保险一般分为短期失能收入损失保险和长期失能收入损失保险。而这两种形式既可以作为团体保险，也可以是个人保险。目前国际市场上较为普遍的是团体失能收入损失保险，可以由雇主和雇员共同支付保险费，也可以是*府强制的社会失能收入损失保险。

2.特点：

（1）失能收入损失保险界定的核心包含两点，一为工作能力丧失，二为失能导致收入损失。

（2）失能收入损失保险主要是满足被保险人因暂时或丧失工作能力后的基本生活需求，而不是承诺增加以往的生活方式。

（3）失能收入损失保险的给付期间可长可短。

（4）在失能收入损失保险的合同中，通常是有免责期条款。

（5）在实际操作中，失能收入损失保险较大的困难和风险是判断被保险人是否持续满足赔付条件，并在被保险人恢复工作能力的情况下，及时中止保险金给付。

（6）特殊条款，失能收入损失保险的保险合同中常常提供保费豁免，即约定在全残发生之后并持续处于全残状态时的保费将无需交纳。

四、护理保险

1.定义：指因以约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为保险人的护理费用支出提供*的保险。

2.特点：

（1）护理保险的主要形式是长期护理保险，以50岁以上的中老年人为主要消费群体，可以个人购买，也可以由企业为员工购买。

（2）护理保险需要制定理赔判别标准。

（3）长期护理保险具有多种形式的保险责任。

（4）长期护理保险通常在保险合同中承诺保单的可续保性，增加了长期护理保单的长期有效性。

五、健康保险的风险特点

（一）健康保险的风险的特点

健康保险的风险除了有风险理论上的一般特征，如风险存在的客观性、风险存在的普遍性、风险存在的社会性、某一风险发生的偶然性、大量风险发生的必然性、风险的可变性，还具有以下特点：

1.不确定性；2.多发性；3.长期性。

（二）健康保险风险控制的原理和方法

健康保险的风险因素主要分为内在风险因素和外在风险因素，内在风险因素主要是指因为保险公司企业经营管理不规范、不严格所带来的风险，体现在业务流程上，就是产品设计、承保以及理赔过程中的一系列风险。外在风险主要是指来自投保方的风险、开放保险市场带来的风险以及社会经济环境变化所导致的经营风险，主要包括投保方逆选择和道德风险、医疗机构风险、社会环境风险、市场风险等。

商业健康保险风险控制的传统方法如下：

1.条款设计时的风险控制；

2.核保时的风险控制；

3.理赔时的风险控制；

4.对风险转移的方法——再保险。

（三）健康保险风险控制方法的新进展

1.对医疗服务过程的控制；2.医疗服务补偿方式；

3.无赔款优待和其他利润分享措施；4.健康管理机制；5.管理式医疗。

六、健康保险的需求和供给

（一）健康保险的需求

1.保险产品购买力；2.保险的消费意识；3.医疗费用的增长；4.人口老龄化。

（二）商业保险的供给

1.保费收入大幅增长；2.市场主体众多；

3.保险产品品种丰富；4.积极服务于*府基本医疗*体系建设。

七、健康管理在健康保险中的应用

（一）健康管理保险行业中健康管理的分类

1.健康指导类，包括，一是健康咨询，二是健康维护（健康体检、健康评估和健康指导等）；

2.诊疗干预类：一是就诊服务，二是诊疗*。

（二）健康管理在健康保险中的作用

1.延伸保险服务内容；2.控制保险赔付风险；3.拓宽保险投资领域。

（三）健康保险对健康管理的意义

1.健康保险促进健康管理的资源配置与整合；

2.健康保险可作为健康管理的战略性市场渠道；3.健康保险能够加强健康管理的良好认同度。

（四）健康保险与健康管理的结合模式

1.服务完全外包模式；2.自行提供服务模式；3.共同投资模式。

（五）健康保险相关健康管理基本实践技能

1.健康档案；2.健康咨询；3.健康评估；4.健康体检；5.就医服务；6.远程医疗；7.慢病管理。