临床执业医师考点答疑精华肺脓肿临床表现/诊断治疗

临床执业医师考点答疑精华——肺脓肿临床表现/诊断治疗

【问题】

一、肺脓肿临床表现有哪些？

二、肺脓肿诊断和鉴别诊断有哪些？

三、肺脓肿治疗治疗有哪些？

具体解答

一、肺脓肿临床表现有哪些？

症状吸入性肺脓肿：

①患者多有吸入感染的因素，如齿、口、咽喉的感染灶，或手术、醉酒、劳累、受凉和脑血管病等病史；

②急性起病，畏寒、高热、咳嗽、咳黏液痰或黏液脓性痰，随病情进展可咳出大量脓臭痰及坏死组织，痰静置后可分成3层，每日量可达300〜500ml；

③咯血，量多少不等，偶有中、大量咯血而突然窒息致死；

④胸痛，当炎症累及壁层胸膜时出现，呼吸时加重；

⑤精神不振、乏力、食欲减退等全身中毒症状。血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等感染中毒症的表现。经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰，痰量不多，极少咯血。慢性肺脓肿患者常有咳嗽、咳脓痰、反复发热和咯血，持续数周到数月。可有贫血、消瘦等慢性消耗症状。

体征初起时肺部可无明显体征，或患侧闻及湿啰音；病变继续发展，出现肺实变体征，可闻及支气管呼吸音；肺脓腔增大时，可出现空瓮音；病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或呈现胸腔积液体征。慢性肺脓肿常有杵状指(趾），血源性肺脓肿肺部多无明显体征。

二、肺脓肿诊断和鉴别诊断有哪些？

根据病史、体征和胸部X线表现可以诊断，痰、血培养以及抗菌药物敏感试验，对确定病因诊断、抗菌药物的选用有重要价值。同时还需与以下疾病相鉴别：

1.细菌性肺早期肺脓肿，无论在症状和胸部X线片表现上与细菌性肺炎很相似。一般细菌性肺炎无大量脓臭痰，胸部X线片示肺叶或段性实变或呈片状淡薄炎症病变，边缘模糊不清，没有空腔形成。但当用抗生素治疗高热不退，咳嗽、咳痰加剧并咳出大量脓痰时应考虑为继发肺脓肿。

2.空洞性肺结核继发感染慢性空洞性肺结核可有结核中毒症状，或有反复咯血。胸部X线片显示空洞壁较厚，一般无气液平面，空洞周围炎性病变较少，常伴有条索、斑点及结节状病灶，或肺内其他部位的结核播散灶，痰中可找到结核杆菌。当继发细菌感染时，亦可咳大量脓臭痰，且痰中也难找到结核分枝杆菌，此时可按急性肺脓肿治疗，控制急性感染后，胸部X线片可显示纤维空洞及周围多形性的结核病变，痰结核杆菌可阳转。

3.支气管肺癌肺鳞癌可发生坏死液化，形成空洞，但一般无毒性或急性感染症状，胸部X线片示厚壁、偏心空洞，残留的肿瘤组织使内壁凹凸不平，空洞周围亦少炎症浸润，肺门淋巴结可有肿大。因此，对40岁以上出现肺局部反复感染且抗生素疗效差的患者，要考虑有支气管肺癌所致阻塞性肺炎的可能，可送痰液找癌细胞和纤维支气管镜检查，以明确诊断。

4.肺囊肿继发感染该病无明显中毒症状和脓痰，胸部X线片显示囊肿内可见气液平，周围炎症反应轻。如有以往的胸部X线片作对照，更容易鉴别。

三、肺脓肿治疗治疗有哪些？

治疗原则是抗生素治疗和脓液引流。

抗生素治疗抗生素疗程为6〜8周，直至胸部X线片空洞和炎症消失，或仅有少量的残留纤维化。吸入性肺脓肿多为厌氧菌感染，一般均对青霉素敏感，常用青霉素剂量为1200万～1800万U/d，分4～6给药，或延长青霉素给药时间，使其T＞MIC%达到**以上。脆弱类拟杆菌对青霉素不敏感，但对林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感，故意与甲硝唑2g/d连用。此联合方案对产β-内酰胺酶的细菌也有效。初始治疗有效的患者，体温一般在治疗3～10天内降至正常，后可改为口服治疗，选择单用或联合应用口服青霉素500mg，每日4次，甲硝唑400mg,每日3次。对青霉素耐药菌株，可采用林可霉素1.8～3.0g/d静脉滴注，或第三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类。军团菌肺脓肿可用大环内酯类或喹诺酮类抗生素,也可单用克林霉素或联合应用利福平。诺卡菌肺脓肿选甲氧苄啶(TMP)100mg·d)和磺胺甲嗯唑(SMZ)50mg/(kg·d)，免疫抑制的患者平均疗程为6个月。血源性肺脓肿多为葡萄球菌和链球菌感染，可选用耐β-内酰胺酶的青霉素类或头孢菌素。如为耐甲氧西林的葡萄球菌(MRSA),应选用万古霉素0.5g静脉滴注，每日3～4次；或*拉宁，每日0.4g静脉滴注，首剂加倍；或利奈唑胺0.6g静脉滴注，每日2次。如为阿米巴原虫，则用甲硝唑治疗，1～1.5g/d，分2～3次静脉滴注。如为革兰氏阴性杆菌，则可选用第二代或第三代头孢菌素、喹诺酮类，可联用氨基糖苷类抗生素。

脓液引流是提高疗效的有效措施。痰黏稠不易咳出者可用祛痰药或雾化吸入生理盐水、祛痰药或支气管舒张药以利脓液引流。身体状况较好者可采取体位引流排脓，引流的体位应使脓肿处于较高位，每日2〜3次，每次10〜15分钟。经纤维支气管镜冲洗及吸引也是引流的有效方法。

手术治疗手术前应行肺功能检查，评估手术风险。手术适应证为：

①肺脓肿病程超过3个月，经内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大(5cm以上)估计不易闭合者；

②大咯血经内科治疗无效或危及生命；

③伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸和冲洗疗效不佳者；

④支气管阻塞，如肺癌。对不能耐受手术者，可经胸壁插入导管至脓腔进行引流。