临床执业医师易出错考点答疑肺结核临床表现/诊断/化疗

临床执业医师易出错考点答疑——肺结核临床表现/诊断/化疗

一、肺结核临床表现有哪些？

1.症状常见有全身结核中毒症状，如低热、盗汗、乏力、食欲缺乏和体重减轻等，育龄女性可有月经不调或闭经。主要呼吸道症状为咳嗽、咳痰和咯血。以干咳为主，有空洞形成时，痰量增多，若合并细菌感染，痰可呈脓性。若合并支气管结核，表现为刺激性咳嗽。约一半患者有咯血，但多为少量咯血，少数为大咯血。若病变累及胸膜时可有胸膜性胸痛，出现大量胸腔积液时可有呼吸困难。少数青少年女性患者可以有类似风湿热样表现，称为结核性风湿症。

2.体征病变范围较小时，肺部可无体征。渗出性病变范围较大或干酪样坏死时，可有肺实变体征：触诊语音震颤增强、叩诊呈浊音、听诊可闻及支气管呼吸音或细湿啰音。当有较大范围的纤维条索形成时，气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、叩诊呈浊音、听诊呼吸音减弱并可闻及湿啰音。结核性胸膜炎时有胸腔积液体征。支气管结核可有局限性哮鸣音。有结核性风湿症者，可间歇在四肢大关节附近有结节性红斑或环形红斑。

二、肺结核的诊断与鉴别诊断有哪些？

肺结核诊断

(1)诊断方法

1）病史和症状体征，症状体征对肺结核的诊断没有特异性，但与肺结核患者的接触史，尤其是接触时间、接触密切程度等对诊断有一定意义。

2）影像学检查：胸部X线检查是诊断肺结核的重要方法。肺结核病病变多发生在上叶的尖后段和下叶的背段，密度不均匀、边缘较清楚和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。胸部CT能比普通胸片更早期显示微小的粟粒结节、能更清晰显示各型肺结核病变特点和性质，与支气管关系，有无空洞，以及进展恶化和吸收好转的变化、更能准确显示纵隔淋巴结有无肿大。

3）痰结核分枝杆菌检查：是确诊肺结核病的主要方法，也是制订化疗方案和考核治疗效果的主要依据。

4）纤维支气管镜检查：通常应用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断。

5）结核菌素试验。

（2）肺结核分类标准和诊断要点：我国实施的结核病分类标准（WS196～2017）如下。

1)原发型肺结核：包含原发综合征及胸内淋巴结结核。多见于少年儿童，无症状或症状轻微，多有结核病家庭接触史，结核菌素试验多为强阳性，胸部X线片呈现哑铃形阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征。

2）血行播散型肺结核：包含急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)及亚急性、慢性血行播散型肺结核。急性粟粒型肺结核多见于婴幼儿和青少年。

3）继发型肺结核：多发生在成人，病程长，易反复。继发型肺结核包括：①浸润性肺结核，主要特点是渗出性病变易吸收，而纤维干酪增殖病变吸收很慢，可长期无改变。②空洞性肺结核，主要特点是临床症状较多，发热，咳嗽，咳痰和咯血等。③结核球，多由干酪样病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成。结核球内有钙化灶或液化坏死形成空洞，同时**以上结核球有卫星灶。④干酪性肺炎，多发生在机体免疫力和体质衰弱，又受到大量结核分枝杆菌感染的患者，或有淋巴结支气管瘘，淋巴结中的大量干酪样物质经支气管进入肺内而发生。痰中能查出结核分枝杆菌。⑤纤维空洞性肺结核，纤维空洞性肺结核的特点是病程长，反复进展恶化，肺组织破坏重，肺功能严重受损，结核分枝杆菌长期检查阳性且常耐药。

4）结核性胸膜炎：含结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。

5）其他肺外结核：按部位和脏器命名，如骨关节结核、肾结核、肠结核等。

6）菌阴肺结核：菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，其诊断标准为：①典型肺结核临床症状和胸部X线表现；②抗结核治疗有效；③临床可排除其他非结核性肺部疾患；④PPD(5U)强阳性，血清抗结核抗体阳性；⑤痰结核菌PCR和探针检测呈阳性；⑥肺外组织病理证实结核病变；⑦BALF检出抗酸分枝杆菌；⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备①〜⑥条中3项或⑦〜⑧条中任何1项可确诊。

鉴别诊断

（1）肺炎：主要与继发型肺结核鉴别。各种肺炎因病原体不同而临床特点各异，但大都起病急伴有发热，咳嗽、咳痰明显。胸部X线片表现密度较淡且较均匀的片状或斑片状阴影，抗菌治疗后体温迅速下降，1〜2周左右阴影有明显吸收。

（2）慢性阻塞性肺疾病：多表现慢性咳嗽、咳痰，少有咯血。冬季多发，急性加重期可以有发热。肺功能检查为阻塞性通气功能障碍。胸部影像学检查有助于鉴别诊断。

（3）支气管扩张：慢性反复咳嗽、咳痰，多有大量脓痰，常反复咯血。轻者胸部X线片无异常或仅见肺纹理增粗，典型者可见卷发样改变，胸部CT特别是gao分辨CT能发现支气管腔扩大，可确诊。

（4）肺癌：肺癌多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽，痰中带血、胸痛和消痩等症状。胸部X线表现肺癌肿块常呈分叶状，有毛刺、切迹。癌组织坏死液化后，可以形成偏心厚壁空洞。痰脱落细胞和痰菌检查和病灶活体组织检查是鉴别的重要方法。

（5）肺脓肿：多有高热、咳大量脓臭痰，胸部X线片表现为带有液平面的空洞伴周围浓密的炎性阴影。血白细胞和中性粒细胞增高。

三、肺结核化疗原则和化疗方案有哪些？

1.化学治疗的原则肺结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。

（1）早期：对所有检出和确诊患者均应立即给予化学治疗。早期化学治疗有利于迅速发挥早期杀菌作用，促使病变吸收和减少传染性。

（2）规律：严格遵照医嘱要求规律用药，不漏服，不停药，以避免耐药性的产生。

（3）全程：增加完成规定的治疗期是提高治愈率和减少复发率的重要措施。

（4）适量：严格遵照适当的药物剂量用药，药物剂量过低不能达到有效的血浓度，影响疗效和易产生耐药性，剂量过大易发生药物毒副反应。

（5）联合：联合用药系指同时采用多种抗结核药物治疗，可提高疗效，同时通过交叉杀菌作用减少或防止耐药性的产生。

2.常用的化疗方案

（1）初治涂阳肺结核治疗方案：含初治涂阴有空洞形成或粟粒型肺结核。分为每日和间歇用药方案两种，每日用药方案是：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服，2个月；②巩固期：异烟肼、利福平，顿服，4个月。简写为：2HRZE/4HR。间歇用药方案是：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2个月；②巩固期：异烟肼、利福平，隔日一次或每周3次，4个月。简写为：2H3R3Z3E3/4H3R3。

（2）复治涂阳肺结核治疗方案：包括每日用药和间歇用药两种方案。每日用药方案是：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，顿服，2个月；②巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，顿服，4〜6个月。巩固期治疗4个月时，痰菌未阴转，可继续延长治疗期2个月。简写为：2HRZSE/4〜6HRE。间歇用药方案是：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2个月；②巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，6个月。简写为：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3。

（3）初治涂阴肺结核治疗方案：每日用药方案是：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，顿服，2个月；②巩固期：异烟肼、利福平，顿服，4个月。简写为：2HRZ/4HR。间歇用药方案是：①强化期：异烟胼、利福平、吡嗪酰胺，隔日一次或每周3次，2个月；②巩固期：异烟肼、利福平，隔日一次或每周3次，4个月。简写为：2H3R3Z3/4H3R3。