临床执业医师易错知识答疑——肺癌的相关考点

问题索引：

【问题】

一、肺癌的病理分型和转移途径有哪些？

二、肺癌的临床表现有哪些？

三、肺癌辅助检查有哪些？

具体解答

一、肺癌的病理分型和转移途径有哪些？

大体分型：

（1）中央型：肿瘤发生于段或段以上支气管，常表现为肺门部肿块。

（2）周围型：肿瘤发生于段以下的支气管，在肺外周形成结节或团块。

组织分型：

(1)小细胞肺癌(未分化小细胞癌）：是一种高度恶性的肿瘤，生长迅速，较早出现淋巴和血行广泛转移。

（2）非小细胞肺癌，包括鳞癌，腺癌和大细胞癌等。

1）鳞状细胞癌(鱗癌）：患者年龄大多在50岁以上，男性占绝大多数，大多数为中央型肺癌。鱗癌组织学可分为gao分化、中分化、低分化三型。

2）腺癌：发病年龄较小，女性相对多见。多数为周围型肺癌，少数为中央型肺癌。

3）大细胞癌：甚为少见，约半数起源于大支气管。

扩散及转移  肺癌的扩散和转移，有下列主要途径：

（1）直接扩散：肺癌形成后，癌肿沿支气管壁向支气管腔内生长，可以造成支气管腔阻塞。同时可直接扩散侵入邻近肺组织，并可穿越叶间裂侵入相邻的其他肺叶。癌肿的中心部分可以坏死液化形成癌性空洞。

（2）淋巴结转移：是较常见的转移途径。小细胞癌在较早阶段即可经淋巴转移，鱗癌和腺癌也常经淋巴转移扩散。

（3）血行转移：是肺癌的晚期表现。小细胞癌和腺癌的血行转移较鳞癌更为常见，常见的有肝、骨骼、脑、肾上腺等。

二、肺癌的临床表现有哪些？

1.早期肺癌  特别是周围型肺癌往往没有任何症状，大多数是在胸部X线检查时发现。癌肿在较大的支气管内长大后，常出现刺激性干咳。另一个常见症状是血痰，通常为痰中带血点、血丝或断续地少量咯血；大量咯血较少见；痰血是对诊断较有意义的症状。有些肿瘤阻塞较大支气管，患者可以出现胸痛、胸闷、哮鸣、气促、发热等症状。

2.晚期肺癌  压迫、侵犯邻近器官、组织或发生远处转移时，可以产生下列征象：

（1）压迫或侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹。

（2）压迫或侵犯喉返神经，引起声带麻痹，呛咳，声音嘶哑。

（3）压迫上腔静脉，引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高；甚至出现晕厥。

（4）侵犯胸膜，可引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液时可以引起气促；有时癌肿侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续性剧烈胸痛。

（5）癌肿侵入纵隔，压迫食管，可引起吞咽困难。

（6）上叶顶部肺癌，亦称Pancoast肿瘤(Pancoast tumor)，可以侵入纵隔和压迫位于胸廓上口的器官或组织，如第1肋骨、锁骨下动脉和静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸肩痛、上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍、同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征(Honer综合征）。

（7）近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征，应当考虑脑转移的可能。

（8）持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高，应当考虑骨转移的可能。

（9）右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高，应当考虑肝转移的可能。

（10）肺癌远处转移时，可有锁骨上窝或其他部位浅表淋巴结肿大，或者皮下触及结节。

（11）肺癌血行转移后，按侵入的器官而产生不同症状。肺癌淋巴转移后，可出现体表淋巴结肿大。

（12）少数肺癌病例，由于癌肿产生内分泌物质，临床上呈现非转移性的全身症状：如肺性肥大性骨关节病(杵状指、骨关节痛、骨膜增生等）、Cushing综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等，这些症状在切除肺癌后可能消失。

三、肺癌辅助检查有哪些？

1.痰细胞学检查   肺癌表面脱落的癌细胞可随痰液咳出，痰细胞学检查找到癌细胞，可以明确诊断，是目前肺癌简单方便的无创诊断方法，连续涂片检查可提高阳性率约达**，是可疑肺癌病例的常规诊断方法。

2.肿瘤标志物检査

（1）CEA：主要见于较晚期肺癌患者。

（2）NSE：是小细胞肺癌选标志物。

（3）CYFRA21-1：是非小细胞肺癌的选标记物，对肺鳞癌诊断的敏感性可达**。

3.X线检查

1）中央型肺癌X线胸片：早期可无异常征象；若支气管完全阻塞，可产生肺叶不张，呈现反“S”征，或一侧全肺不张。

（2）周围型肺癌X线表现：较常见的是肺野周围孤立性圆形或椭圆形影。周围型肺癌长大阻塞支气管管腔后，可出现节段性肺炎或肺不张。癌肿中心部分坏死液化，可见厚壁偏心性空洞，内壁凹凸不平，很少有明显的液平面。

4.电子计算机体层扫描(CT)  对于中央型肺癌、周围型肺癌的诊断均有重要价值。CT还可以显示肺门及纵隔淋巴结转移的情况，是否侵犯胸膜、胸壁及其他脏器，少量的胸膜腔积液，癌肿空洞内部情况以及对肺血管和纵隔内器官组织侵犯的程度等，都可提供详细的信息，便于TNM分期，可作为制定手术或非手术治疗方案的重要依据。

5.呼吸内镜检查

(1)纤维支气管镜检查：肺癌诊断中较重要的手段之*,对于肺癌的定性、定位诊断和手术方案的选择有重要的作用，是拟行手术治疗患者的常规检查项目。对中央型肺癌诊断的阳性率较高。

(2)胸腔镜：用于经支气管镜等方法无法取得病理标本的胸膜下病变，并可观察胸膜有无转移病变。

(3)纵隔镜检查：可直接观察气管前隆嵴下及两侧支气管区淋巴结情况，并可采取组织做病理切片检查，明确肺癌是否已转移到肺门和纵隔淋巴结，是术前分期的重要手段。

6.CT引导下经胸壁肺穿刺活组织检查   是肺癌的重要诊断技术，适用于难以定性的肺内病变的诊断，对周围型肺癌阳性率较高，但可能产生气胸、胸膜腔出血或感染，以及癌细胞沿针道播散等并发症，故应严格掌握检查适应证。

7.超声检查  主要用于发现腹部重要器官及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于颈部淋巴结的检查。

8.骨扫描   对肺癌骨转移检出的敏感性较高，但有一定的假阳性率。可用于以下情况：肺癌的术前检查；伴有局部症状的病人。

9.转移病灶活组织检查   晚期肺癌病例，已有锁骨上、颈部、腋下等处淋巴结转移或出现皮下转移结节者，可切取转移病灶组织作病理切片检查，或穿刺抽取组织作涂片检查，以明确诊断。

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