临床执业医师实践技能病史得分点解析

临床执业医师实践技能病史*题得分点解析

简要病史
男性，30 岁，反复发作脓血便 2 年，再发 5 天门诊就诊。
要求
你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史和相关病史的内容写在答题纸上。

评分标准
一、问诊内容（13 分）
（一）现病史（10 分）
1. 根据主诉和相关鉴别询问
（1）发病诱因（1 分）
有无饮酒、饮食不当（不洁饮食、进食刺激性食物）、服用药物、季节及精神因素。
（2）脓血便（3 分）
发作时每日大便次数、量、颜色，有无特殊气味，脓血是否与粪便相混，有无肛门疼痛及肛周肿物，有无里急后重。发作频度及持续时间，加重或缓解因素。
（3）伴随症状
有无恶心、呕吐，有无腹痛；（1.5 分）
有无发热、盗汗、乏力、心悸；（1 分）
有无关节痛、皮疹及眼部症状。（0.5 分）
2. 诊疗经过
（1）是否曾到医院就诊，做过哪些j检查：血常规、粪常规及隐血、粪病原学检查，肠镜或钡灌肠检查。（1 分）
（2）治疗情况：是否用过抗菌药物治疗，疗效如何。（1 分）
3. 一般情况
发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化情况。
（二）其他相关病史
1. 有无药物过敏史（0.5 分）
2. 与该病相关的其他病史（2.5 分）
有无细菌性痢疾、痔、炎症性肠病病史。有无与传染病患者接触史，有无疫区居住史。有无肿瘤家族史。
二、问诊技巧
（一）条理性强，能抓住重点。（1 分）
（二）能够围绕病情询问。（1 分）
总结
病史采集需要把「问诊内容」的大框架记下来，然后根据不同的症状和病史进行询问。
其中「诊疗经过、一般情况、其他相关病史」内容差别并不大，可以稍稍死记硬背，但是需要注意：
当以大便为主诉时，一般情况里无大便；当以小便为主诉时，一般情况里无小便；「与该病相关的其他病史」项目应该根据不同的症状进行判断。女性病人较好都要问月经史，特别是急腹症患者；肿瘤患者注意问诊恶病质。