临床执业医师呼吸系统重难点梳理
临床执业医师“呼吸系统”重难点梳理
一、支气管哮喘的治疗
支气管舒张药：是缓解哮喘急性发作症状的选药物。
控制哮喘发作药：是主要治疗哮喘气道炎症的药物。
糖皮质激素：是当前控制哮喘较有效的药物。
1.支气管扩张药
①β2受体激动剂：吸入法作为选。
短效的代表药物：沙丁胺醇、特布他林；
长效的代表药物：福莫特罗、沙美特罗。
但单独的长效β2受体激动剂（比如福莫特罗、沙美特罗）不被推荐用于支气管哮喘治疗，因为可能引起哮喘患者猝死，所以现在是和吸入激素联合使用。
②抗胆碱药：为吸入抗胆碱药。
代表药：异丙托溴胺；
适用于夜间哮喘及多痰的患者。
③茶碱类
口服给药：可用于控制夜间哮喘，用于轻至中度哮喘。
静脉给药主要应用于重、危症哮喘。
2.抗炎药
①糖皮质激素：是目前控制哮喘较有效的药物。
吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的较常用方法。
激素的两个考点
较有效抗炎；较能控制症状。
②白三烯调节剂：是目前除吸入型糖皮质激素外可单独应用的哮喘控制性药物，可作为轻度哮喘吸入型糖皮质激素的替代治疗药物。
二、心源性哮喘考点小结
心源性哮喘是急性左心功能不全时出现的喘息症状，与支气管哮喘的鉴别要点可归纳为：
①病史：支气管哮喘有哮喘发作史、个人或家族过敏病史；
心源性哮喘则有高血压性心脏病史、冠心病病史、风湿性心脏病病史或梅毒性心脏病病史。
②发病年龄：支气管哮喘多见于青少年；心源性哮喘则多见于中老年。
③发病季节：支气管哮喘多好发于春秋季节；心源性哮喘的发病季节性则不明显。
④肺部体征：支气管哮喘表现为呼气时间延长、可闻及较广泛的哮鸣音，若有痰则为白色泡沫痰；
心源性哮喘在两肺可闻及较多的啰音，有大量粉红色的泡沫痰。
⑤心脏体征：支气管哮喘无心脏病基础者正常；
心源性哮喘者可见左心增大、奔马律及病理性杂音。
⑥胸部X线检查：支气管哮喘肺野清晰或透亮度增高；
心源性哮喘者可见肺淤血及左心增大。
⑦有效治疗药物：支气管哮喘用β2受体激动剂、氨茶碱；
心源性哮喘则需用洋地黄、吗啡、利尿剂、氨茶碱。
三、肺炎考点小结
几个关键点：
典型症状为发热、胸痛、咳铁锈色痰
前驱症状：上呼吸道感染
口角及鼻周可有单纯疱疹，注意不是肋间
几个关键点：
早期可无体征，常与严重的中毒症状和呼吸道症状不平行，其后可出现两肺散在湿啰音
外周血白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例增高
几个关键点：
见于老年、营养不良、慢性阻塞性肺疾病及全身衰竭的患者，预后差
X线表现有肺叶实变，多为右肺上叶、双肺下叶
痰直接涂片镜检，可见有荚膜包围的短粗革兰染色阴性杆菌的典型
患者，男性，65岁，COPD10年病史，近来症状加重伴呼吸困难。血气分析：pH7.26，PO2：52mmHg，PCO2：78mmHg，HCO3-：35mmol/L，该患者的酸碱失衡是
A.呼吸性酸中毒失代偿
B.代谢性酸中毒失代偿
C.呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒
D.呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒
E.代谢性酸中毒并代谢性碱中毒
【答案】D
X线阴影呈易变性，表现为一处炎性浸润而在另一处出现新的病灶，或很小的单一病灶发展为大片阴影，此为金葡菌肺炎的另一重要特征
肺实变时叩诊呈浊音、语音震颤增强并可闻及支气管呼吸音
消散期，X线显示炎性浸润逐渐吸收，可有片状区域吸收较快，呈现“假空洞”征，3～4周后才完全消散
老年患者病灶消散较慢，容易出现吸收不完全而成为机化性肺炎
四、血性分析考点小结：
血气分析三步大法
*一步，通过pH的值来判断为酸中毒还是碱中毒
第二步，通过PaCO2的值来判断是否存在呼酸或是呼碱
第三步，通过BE和HCO3-来判断是否存在代酸或是代碱
*一步，看pH值
pH：正常值：7.35～7.45，平均值：7.40
第二步，通过PaCO2的值来判断是否存在呼酸或是呼碱
PaCO2：判断呼吸性酸碱中毒指标。
正常值：35～45mmHg，平均值：40mmHg。
异常情况：PaCO2↑——呼酸；PaCO2↓——呼碱。
或者同向改变（PaCO2增加，pH值也升高，反之亦然）为代谢性，异向改变为呼吸性。
第三步，通过BE和HCO3-来来判断是否存在代酸或是代碱
HCO3-：判断代谢性酸碱中毒指标。
正常值：22～27mmol/L
异常情况：HCO3-↑——代碱；HCO3-↓——代酸
剩余碱（BE）：代谢性酸中毒时，BE负值增大；代谢性碱中毒时，BE正值增大。参考范围：-3～+3（注：在正负3之间）。
异常情况：pH↑——碱中毒pH↓——酸中毒。
pH值在正常范围是代偿期，不在正常范围就是失代偿期。
PaO2：判断有无呼吸衰竭、缺氧情况。
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