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临床执业医师病史采集记忆技巧

一、发热

1、病因诱因：有无受凉，创伤。

2、主要症状特点：热度，病程，性质(持续性还是间断性)，发热规律(稽留热还是驰张热)，持续时间，加重或缓解因素。

3、伴随症状：有无寒颤，结膜充血，淋巴肿大，肝脾肿大，出血，昏迷。

4、全身状态：发病以来饮食，睡眠，大小便及体重变化。

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗，治疗是否有效。

6、药物过敏史，手术史。

二、头痛

1、病因诱因：是否外伤或摔过。

2、主要症状特点：发作急缓程度，病程，疼痛出现时间，部位，范围，性质，程度，持续时间，加重或缓解因素(咳嗽、喷嚏、体位的关系)。

3、伴随症状：有无发热，呕吐，眩晕，紧张，失眠，视力改变。

4、全身状态：发病以来饮食，睡眠，大小便及体重变化。

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗，治疗是否有效。

6、药物过敏史，手术史。

三、胸痛

1、病因诱因：外伤。

2、主要症状特点：发作急缓程度，病程，胸痛部位，范围，性质，(有无放射痛)程度，持续时间。

3、伴随症状：有无发热，咳嗽，咳痰，咯血，吞咽因难，呼吸困难，休克表现。

4、全身状态：发病以来饮食，睡眠，大小便及体重变化。

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗，治疗是否有效，口服硝酸甘油能否缓解。

6、相关疾病史：既往有无类似发作史，有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好。

7、药物过敏史，手术史。

四、腹痛

1、病因诱因：是否饮食不洁。

2、主要症状特点：发作急缓程度，病程，部位，性质，范围，发生时间(餐前或餐后)和进食的关系，体位关系。

3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿，皮肤、巩膜有无黄染，有无月经来潮。

4、全身状态：发病以来饮食，睡眠，大小便，体重变化及月经情况。

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗，治疗是否有效。

6、相关病史：既往有无类似发作史，有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史。

7、药物过敏史，手术史。

五、关节痛

1、病因诱因：是否外伤。

2、主要症状特点：起病急缓，病程(演变)性质(是否游走性，有无红肿热痛、关节畸形)程度，还有天气、活动的关系。

3、伴随症状：有无发热，皮疹，肌肉疼痛，肌无力，肌萎缩，淋巴肿大，肝脾肿大。

4、全身状态：发病以来饮食，睡眠，大小便及体重变化。

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗，非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况，治疗是否有效。

6、相关病史：既往有无类似发作史，有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史。

7、药物过敏史，有无关节手术史。

六、水肿

1、病因诱因：血浆胶体渗透压降低，毛细血管内流体静力压升高，毛细血管壁通透性增高，淋巴液回流受阻。

2、主要症状特点：水肿部位，发展快慢，进展速度，程度，性质(凹陷性或非凹陷性)有无颜面水肿，何时加重，水肿与月经期的关系。

3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿，有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难，有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀，有无长期腹泻、消瘦、体重减轻，近期有无服药史。

4、全身状态：发病以来饮食，睡眠，大小便及体重变化。

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗，治疗是否有效。

6、相关病史：既往有无类似发作史，有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史。

7、药物过敏史，手术史。

七、呼吸困难

1、病因诱因：是否剧烈运动或者重体力活动。

2、主要症状特点：起病急缓(是突发性还是渐进性)程度，性质，(是吸气性，呼气性，还是呼吸都感到困难)缓解因素。

3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰(痰的性状)、咯血(咯血量及血液性状)，有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸。

4、全身状态：发病以来饮食，睡眠，大小便及体重变化。

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗，治疗是否有效。

6、相关病史：既往有无类似病史，有无季节性发作过敏史，高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患，职业史(粉尘或刺激性气体接触史)。

7、药物过敏史及其他过敏史。

八、咳嗽与咳痰

1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病，有无服血管紧张素转换酶剂。

2、主要症状特点：咳嗽性质(干性或湿性)程度，时间与节律(清晨起床或体位改变时加剧)咳嗽的音色，痰的颜色、性状、气味、痰量，咳痰与体位的关系。

3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血，怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。

4、全身状态：发病以来饮食，睡眠，大小便及体重变化。

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗，治疗是否有效。

6、相关病史：既往有无类似病史，既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史。

7、药物过敏史。

九、咯血

1、病因诱因：支气管疾病，肺部疾病，心血管疾病，血液病。

2、主要症状特点：咯血的性质(咳出还是呕出)，咯血的量，血液的颜色与性状。

3、伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰，有无皮肤粘膜出血，是否伴黄疸。

4、全身状态：发病以来饮食，睡眠，大小便及体重变化。

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗，治疗是否有效。

6、相关病史：既往有无类似病史，有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病，有无结核病史及结核病人接触史，个人工作史和吸烟史。

7、药物过敏史。

十、恶心与呕吐

1、病因诱因：是否饮食不洁。

2、主要症状特点：发作急缓(持续性，间歇性)恶心和呕吐的病程，呕吐的程度，频率，呕吐物的量、颜色、气味、性状，呕吐的前驱症状(吐前恶心，不伴恶心，突发性喷射状呕吐)呕吐与进食的关系。

3、伴随症状：有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力，有无皮肤、巩膜黄染，有无头痛、头晕、意识障碍。

4、全身状态：发病以来饮食，睡眠，大小便及体重变化。

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗，治疗是否有效。

6相关病史：既往有无类似病史，既往有无不洁食物史、传染病接触史，有无消化系统性疾病，有无高血压和头部外伤史，有无腹部手术史，有无肝肾疾病、神经官能症，末次月经是否正常(注意早孕)。

7、有无服药史及药物过敏史。

十一、呕血

1、病因诱因：饮酒，粗糙或带刺食物，异物，激惹性药物，停用抑酸药。

2、主要症状特点：呕血的病程(初发或复发)，时间、发作次数、持续时间，呕血量、颜色、性状。

3、伴随症状：有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少(了解出血量对全身的影响)，有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸，有无皮肤巩膜黄染。

4、全身状态：发病以来饮食，睡眠，大小便及体重变化。

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗，治疗是否有效。

6、相关病史：既往有无类似病史，有无摄入粗糙食物史或异物，有无剧烈呕吐，有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌，有无血液病，有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史。

7、有无药物过敏史及消化道手术史

十二、便血

1、病因诱因：

2、主要症状特点：便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质(持续性?间歇性?)每次持续时间?每日便血次数?便血量?血液颜色?与大便的关系(相混?不相混?)便血形式(与大便一起排出?便后滴出?喷射性?纸巾上有鲜血?)注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。

3、伴随症状：有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状。

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史：既往有无类似病史?有无剧烈呕吐史?有无消化系统疾病、肛肠疾病(肛瘘、内痔、直肠息肉)、血液病、心血管病?有无摄入动物血制品、铁剂、沁剂史?有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史?

7、有无药物过敏史及胃肠手术史?

十三、腹泻

1、病因诱因：

2、主要症状特点：起病急缓?病程?性质(持续性?间歇性?复发性?)大便的次数和每天大便的量?粪便的性状、颜色?

3、伴随症状：是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状(里急后重)、恶心呕吐、腹胀及脱水症状?

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史：既往有无类似病史?有无不洁食物史?近期有无腹泻病人接触史?有无消化系统疾病?有无服泻药史?流行病学史?

7、有无药物过敏史及胃肠手术史?

十四、黄疸

1、病因诱因：

2、主要症状特点：起病缓急、病程(进行性、波动性、间歇性、复发性?)皮肤巩膜黄染程度及色泽?是否伴陶土样便?是否伴浓茶色或酱油色尿?注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。

3、伴随症状：是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力?是否有体重下降?是否有蜘蛛痣、皮下出血?

4、全身状态：发病以来体重和睡眠、大小便变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史：既往有无类似病史?有无肝炎或肝炎病人接触史?有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病?

7、药物过敏史

十五、消瘦

1、病因诱因：体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦

2、主要症状特点：体重下降的时间和范围?食欲变化(亢进、正常、减退?)

3、伴随症状：是否伴发热(低热)、怕热多汗、盗汗?大小便次数是否正常?是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻?

4、全身状态：发病以来体重和睡眠是否正常?

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史：既往有无类似病史?有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病?有无结核病、肿瘤等慢性消耗性疾病?

7、过去有无服用减肥药?有无药物过敏史?

十六、心悸

1、病因诱因：心率异常、心率失常、心脏搏动增强及心搏量增加、心脏神经官能症

2、主要症状特点：心悸病程、性质(间歇性或阵发性)?发作频率?持续时间?缓解因素?进展性况?与体力活动关系?

3、伴随症状：是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血?

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史：既往有无类似病史?有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症?有无烟酒嗜好?

7、药物过敏史

十七、惊厥

1、病因诱因：特发性(癫痫)、症状性(各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍)

2、主要症状特点：惊厥发作形式(全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐)、发作时间、持续时间、缓解因素?

3、伴随症状：是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失?

4、全身状态：

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史：既往有无类似病史?有无脑部外伤史?有无脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史?

7、药物过敏史

十八、意识障碍(昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄)

1、病因诱因：急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病

2、主要症状特点：发病急缓?昏迷前有无前驱症状?意识障碍的程度?过程(时轻时重?波动性大?清醒后再度昏迷?)四肢自主运动和肌张力如何?

3、伴随症状：是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等?并注意这些症状与意识障碍的先后次序。

4、全身状态：

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关疾病：既往有无类似病史?有无心、肝、肺、肾等慢性疾患?有无糖尿病、高血压及脑部疾病?

7、有无药物过敏史?有无烟酒嗜好?

十九、少尿

1、病因诱因：肾前性、肾实质性、肾后性

2、主要症状特点：每天排尿次数及尿量?小便颜色?

3、伴随症状：是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压?

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史：既往有无类似病史?有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史?

7、药物过敏史

二十、多尿

1、病因诱因：高渗性多尿、低渗性多尿

2、主要症状特点：每天的排尿次数及尿量?夜间排尿的次数和夜间尿量多少?

3、伴随症状：是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦?

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠及大小便情况?

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史：既往有无类似病史?有无结核、肿瘤、肝肾病史?有无糖尿病?

7、近期有无服用利尿剂?有无药物过敏史?

二十一、血尿

1、病因诱因：

2、主要症状特点：小便的颜色、性质(全程血尿、初始血尿、终末血尿)?

3、伴随症状：是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征?

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便情况?

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史：既往有无类似病史?有无尿路结石史、泌尿系统感染史、高血压病史?

7、药物过敏史

二十二、休克(感染性、失血性、心源性、过敏性)

1、病因诱因：失血性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克。

2、主要症状特征：起病缓急，进展速度?病程?血压、神志、皮温、脉率及尿量情况。

3、伴随症状：是否有呼吸困难、胸闷、心悸、心前区痛，高热、寒颤、出血倾向、黄疸以及腹泻呕吐症状?

4、全身症状：发病以来的饮食、睡眠、体重及大小便情况。

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过?曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、相关病史：既往有无出血史贫血史和外伤史?有无高血压、心血管系统疾病和慢性疾病史?有无急性感染和传染病史?有无糖尿史?有无输血史和特殊用药史?

7、有无药物过敏史?