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知识延伸
一、气胸的临床表现有哪些？
症状
1.症状与有无肺内原有疾病及原有肺功能状态有关，若原有疾病已经存在严重肺功能减退，即使气胸量小，也可有明显的呼吸困难。
2.症状与气胸发生的速度有关，若发生气胸速度慢且积气量少，患者可以没有明显不适，或者仅有轻微胸痛、气短，活动时症状稍明显；发生气胸速度快且积气量多时，患者可以有严重呼吸困难，甚至出现发绀。
3.症状与胸膜腔内积气引起的压力大小有关，压力高，症状明显。张力性气胸时胸膜腔内压骤然升高，肺被压缩，纵隔移位；患者表情紧张、胸闷、挣扎坐起、烦躁不安、发绀、冷汗淋漓、脉速、虚脱、心律失常，甚至发生意识不清、窒息、呼吸衰竭，可以引起短时间内死亡。
4.起病前部分患者可能有持重物、屏气、剧烈体力活动等诱因，但多数患者在正常活动或安静休息时发生，偶有在睡眠中发病者。大多数起病急骤，患者突感一侧胸痛，针刺样或刀割样，持续时间短暂，继之胸闷和呼吸困难，可伴有刺激性咳嗽，系气体刺激胸膜所致。少数患者可发生双侧气胸，以呼吸困难为突出表现。
体征
1.体征取决于积气量的多少和是否伴有胸腔积液。少量气胸体征不明显，尤其在肺气肿患者更难确定，听诊呼吸音减弱具有重要意义。
2.大量气胸时，气管、纵隔向健侧移位，患侧胸部隆起；呼吸运动与触觉语颤减弱；叩诊呈过清音或鼓音，心、肝浊音界缩小或消失；听诊呼吸音减弱或消失。
3.左侧少量气胸或纵隔气肿时，有时可在左心缘处听到与心跳一致的气泡破裂音，称Hamman征。液气胸时，胸内有振水声。
4.血气胸如失血量过多，可使血压下降，甚至发生失血性休克。
5.开放性气胸胸壁伤口可闻及气体进出胸腔发出声音，气管向健侧移位，患侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者伴有休克。
6.张力性气胸时患侧肺完全被压缩萎陷，气管、纵隔向健侧显著移位，使健侧肺同时受压，腔静脉回流障碍，心率快、血压低、颈静脉怒张。胸腔内的高压，驱使气体经支气管、气管周围疏松结缔组织或壁层胸膜裂伤处，进入纵隔或胸壁软组织，形成纵隔气肿及(或)面、颈、胸部甚至全身的皮下气肿。患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，叩诊呈鼓音，呼吸运动幅度减低，呼吸音消失。
二、气胸的并发症有哪些？
1.脓气胸由金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、结核分枝杆菌以及多种厌氧菌引起的坏死性肺炎、肺脓肿以及干酪样肺炎可并发脓气胸，也可因胸穿或肋间插管引流所致。
2.血气胸自发性气胸可以伴有胸膜腔内出血，常与胸膜粘连带内血管断裂有关，肺完全复张后，出血多能自行停止。若继续出血不止，除抽气排液及适当输血外，应该考虑开胸止血。外伤性气胸胸壁损伤常常合并出血，需要判断是否活动性出血，确定治疗方案。
3.纵隔气肿与皮下气肿由于肺泡破裂逸出的气体进入肺间质，形成间质性肺气肿。气体可进入纵隔，甚至进入胸部或腹部皮下组织，导致皮下气肿。张力性气胸抽气或闭式引流后，亦可沿针孔或切口出现胸壁皮下气肿，或全身皮下气肿及纵隔气肿，颈部可因皮下积气而变粗。气体积聚在纵隔间隙可压迫纵隔气管、大血管，出现干咳、呼吸困难、呕吐及胸骨后疼痛，并向双肩或双臂放射。疼痛常因呼吸运动及吞咽动作而加剧。患者发绀、颈静脉怒张、脉速、低血压、心浊音界缩小或消失、心音遥远、心尖部可听到清晰的与心跳同步的“咔嗒”声(Hamman征)。X线检查于纵隔、气管、支气管旁或心缘旁(主要为左心缘)可见透明带。皮下气肿及纵隔气肿可以随胸腔内气体排出减压而自行吸收。若纵隔气肿张力过高影响呼吸及循环，可作胸骨上窝切开排气。
三、气胸的治疗有哪些？
1.少量气胸的处理原则少量气胸尤其是首次发生的气胸无需特殊处理，酌情予镇静、镇痛等药物，由于胸腔内气体分压和肺毛细血管内气体分压存在压力差，每日可自行吸收胸腔内气体容积(胸片的气胸面积)的1.25%——1.8%，胸腔内的积气一般可在1——2周内自行吸收。年龄偏大、合并有肺内疾病如COPD的患者，在气胸发生后24——48小时内需密切监测病情改变，其胸膜破口愈合慢，呼吸困难等症状较严重，即使气胸量较小，原则上也不主张采取保守治疗。
2.大量气胸的处理原则大量气胸或者复发性气胸，需要进行胸膜腔穿剌，抽尽积气或行胸腔闭式引流术，促使肺尽早膨胀。部分患者需要手术治疗。
（1）胸腔穿刺抽气：适用于呼吸困难较轻，心肺功能尚好的闭合性气胸患者。抽气可加速肺复张，迅速缓解症状。
（2）定位：通常选择患侧胸部锁骨中线第2肋间为穿刺点，局限性气胸则要依据体征及X线确切定位，选择相应的穿刺点。
（3）操作：皮肤消毒后局部麻醉，用气胸针或细导管沿肋骨上缘穿刺入胸腔，随后连接于50ml或100ml注射器或气胸机抽气并测压，直到患者呼吸困难缓解为止。
（4）一次抽气量不宜超过1000ml，每日或隔日抽气1次。
3.开放性气胸急救处理原则
(1)院前急救：使用无菌敷料如凡士林纱布、纱布、棉垫或清洁器材如塑料袋、衣物、碗杯等制作不透气敷料和压迫物，在伤员用力呼气末封盖吸吮性伤口，并加压包扎。转运途中如伤员呼吸困难加重或有张力性气胸表现，应在伤员呼气时开放密闭敷料，排出高压气体。
(2)送达医院后
1）给氧，补充血容量，纠正休克。
2）清创、缝合胸壁伤口；阻断空气进入胸腔的通路，缓解呼吸困难症状。
3）尽快做胸腔闭式引流；避免发生张力性气胸，促进肺尽快复张。
4）怀疑有胸腔内脏器损伤或进行性出血时，则需开胸探查手术。
5）给予抗生素，鼓励患者咳嗽排痰，早期活动，预防感染。
4.张力性气胸急救处理原则张力性气胸是可迅速致死的危急重症，应迅速解除胸腔内正压以避免发生严重并发症，紧急时亦需立即胸腔穿刺排气，如果没有抽气设备，可用粗针头迅速刺入胸膜腔，使张力性气胸转换为开放性气胸，以达到暂时减压的目的。然后再外接单向活瓣装置，使胸腔内高压气体易于排出，而外界空气不能进入胸腔。进一步再放置胸腔闭式引流。
5.影响肺复张的因素包括患者年龄、肺内原有疾病、气胸类型、肺萎陷时间长短以及治疗措施等。
6.胸腔闭式引流术的适应证
（1）不稳定型气胸，呼吸困难明显、肺压缩程度较重。
（2）交通性开放性气胸或张力性气胸。
（3）反复发生气胸、胸腔穿刺术治疗后气胸无改善的患者。
（4）需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸患者。
（5）拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发患者。
无论其气胸容量多少，均应尽早行胸腔闭式引流。
7.胸腔闭式引流术的方法
（1）根据体征及影像学结果，确定插管引流的部位，引流气体一般在前胸壁锁骨中线第2肋间隙，引流液体则在腋中线与腋后线间第6——8肋间隙。如果是局限性气胸，则应根据X线胸片或在透视下选择适当部位进行插管排气引流。
（2）消毒后全层局部浸润麻醉，在选定部位先用气胸箱测压以了解气胸类型，然后平行于肋骨上缘切开皮肤1——2cm，钝性分离肌层，置入内径24——28F、带侧孔的胸腔引流管，拔去针芯，引流管的侧孔应深入胸腔内2——5cm，皮肤缝线固定导管，引流管外接闭式引流装置，增加胸腔内气体、液体克服0.3——0.4kPa(3——4cmH2O)的压力能通畅引流出胸腔，而外界空气、液体不会吸入胸腔。
（3）插管成功后引流管内持续逸出气泡，呼吸困难迅速缓解，压缩的肺可在几小时至数天内复张。对肺压缩严重、时间较长的患者，插管后应避免胸腔内压力骤降产生肺复张后肺水肿。
（4）术后保持管腔通畅，记录每小时或24小时引流液量。当引流管内无气体和液体排出1——2天、患者气急症状消失、经透视或摄片证实肺已经完全复张时，可在患者深吸气后屏气时拔除引流管，并封闭伤口。有时虽然引流管内没有液体气体溢出，但患者症状不缓解，应该注意导管是否不通畅，需及时更换导管或作其他处理。
（5）闭式引流装置持续漏气或继发性气胸患者因为气胸分隔，肺难以膨胀时，有时需插入多根引流管。两侧同时发生气胸者，也可在双侧胸腔插管引流。若经水封瓶引流后未能使胸膜破口愈合，肺持久不能复张，可在引流管加用负压吸引装置，一般负压为-10——-20cmH2O，以利加快气体排除，促使肺膨胀。必要时考虑开胸探查手术。
8.胸膜粘连疗法胸膜粘连疗法主要适应于：①持续性或复发性气胸；②交通性气胸经胸腔闭式引流及负压吸引失败者；③肺功能不全，不能耐受手术者。
常用硬化剂有白介素-2、高渗葡萄糖溶液(一般为10%——25%)、滑石粉2——8g，用生理盐水100ml稀释后经胸腔引流管注入，夹管1——2小时后引流；或经胸腔镜直视下喷洒粉剂。胸腔注入硬化剂前，要求使肺完全复张或者胸腔闭式引流液＜200ml/d时应用。为避免药物引起的局部剧痛，先注入适量利多卡因，让患者转动体位，充分麻醉胸膜，15——20分钟后注入硬化剂。观察1——3天，经X线透视或摄片证实气胸已吸收，可拔除引流管。此法成功率高，主要不良反应为胸痛、发热，滑石粉可引起急性呼吸窘迫综合征继发感染，应用时应予注意。
9.手术治疗适用于开放性气胸、血气胸、先后或同期发作的双侧气胸、复发性气胸、张力性气胸、肺膨胀不全、引流后持续漏气，以及影像学可见明显肺大疱的患者。手术治疗成功率高、安全、复发率低。
（1）电视辅助胸腔镜手术(VATS)：电视胸腔镜下全面、仔细探查肺表面，对于成簇的以及局限性肺气肿继发的肺大疱，在病变基底正常肺组织，以腔镜下切割缝合器行肺楔形切除或肺大疱切除。对于孤立、窄蒂的大疱可行结扎，散在的胸膜下小疱，可以10——15W低频电凝处理，使之萎陷、固化。极少数大疱波及整个肺段或肺叶的患者需要行肺段或肺叶切除。
（2）开胸手术：在VATS下处理困难或无法彻底处理大疱，或者技术水平不成熟的情况下可考虑中转开胸。
（3）胸膜固定：胸膜摩擦或胸膜剥脱以及滑石粉等药物固定。不适用于局限或少量肺大疱患者。对于肺质量差、弥漫性肺大疱或经手术治疗后仍反复发作的患者，无法彻底消灭肺大疱，而需要通过消灭胸膜腔而达到预防复发的目的时，可选用胸膜固定术。
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